A saúde no tribunal

Fonte: Folha de S. Paulo – 21/01/2016

Estudo da USP mostrou que 92,4% das decisões judiciais envolvendo planos de saúde da cidade de São Paulo favoreceram o paciente. Em 88,1% dos casos, o usuário teve sua demanda atendida na íntegra. As operadoras tiveram sucesso em apenas 7,4% dos processos. No restante, o êxito do querelante foi parcial.

O trabalho avaliou 4.059 decisões de segunda instância proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo acerca de planos coletivos de 2013 a 2014.

Quase a metade dos casos diz respeito a exclusões de cobertura. Para Mário Scheffer, coordenador do estudo, existem lacunas na lei, o que dá ensejo à judicialização.

O paciente entende que tem sempre direito ao melhor tratamento disponível, enquanto as operadoras se fiam na literalidade do contrato e nas listas de procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para negar a cobertura.

Os números mostram que a Justiça tem favorecido os pacientes, ao entender que a relação entre usuários e planos não se rege apenas pelo princípio do “pacta sunt servanda” (acordos devem ser cumpridos): também está sujeita às proteções previstas no Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência das cortes.

Não haveria problema com essa interpretação mais generosa do Judiciário, desde que os usuários não se importassem em pagar o preço. Se mais clientes recebem tratamentos mais caros, ocorre um aumento de custos das operadoras que, mais cedo ou mais tarde, serão repassados a usuários e empresas.

Não surpreende que 34% dos processos contra planos digam respeito a valores de mensalidades, nos quais a Justiça também tem favorecido os usuários.

Ao fim e ao cabo, a realidade se impõe. As mensalidades rotineiramente aumentam num ritmo que supera o da inflação oficial. Em 2015, o encarecimento dos planos de saúde chegou a 12,2%, maior taxa em nove anos e acima dos 10,7% do IPCA, índice de referência para as metas do Banco Central.

Dito isso, vale notar que a judicialização é um custo em princípio evitável. Uma melhor regulação pela agência federal do setor, ao lado de um maior comedimento da Justiça, e a ampliação dos canais de mediação do próprio órgão regulador seriam muito bem-vindas.

Elas poupariam a já salgada inflação médica de custos que em nada se relacionam à saúde, como honorários advocatícios e indenizações por danos morais. No final, recorde-se, quem paga esses extras são os consumidores.

Fonte: ABRAMGE